alles over stofwisselingsziekten

Wisselstof

Editie 2

Juni 2020

Vaste rubrieken

  • Column Hanka

    Hanka

    <p><span style="color: rgb(255, 255, 255); background-color: rgb(255, 255, 255);">Hanka Dekker is oprichter en directeur van VKS. Zij hee...
    • Column
    meer over Column Hanka
  • Nieuws uit de wetenschap

    <p><strong style="color: rgb(76, 88, 101);">Een samenvatting van wat er de afgelopen weken aan (wetenschaps)nieuws uit de wereld van stof...
    • Wetenschap
    meer over Nieuws uit de wetenschap
  • Column Petra

    Petra

    <p><strong style="color: rgb(76, 88, 101); background-color: rgb(255, 255, 255);">Petra is een creatieve duizendpoot. Ze heeft een studer...
    • Column
    meer over Column Petra
  • VKS-weetjes

    <p><strong style="color: rgb(255, 255, 255);">Op deze pagina laten we u zien waar VKS en vrijwilligers zich voor inzetten. Wilt u iets de...
    meer over VKS-weetjes
  • Advertorial Mediq Tefa

    <p><em style="color: rgb(255, 255, 255);">Advertorial -</em><span style="color: rgb(255, 255, 255); background-color: rgb(255, 255, 255);...
    meer over Advertorial Mediq Tefa
  • Ziekte onder de leden

    <p><span style="color: rgb(255, 255, 255); background-color: rgb(255, 255, 255);">Welke erfelijke stofwisselingsziekten heeft VKS onder d...
    meer over Ziekte onder de leden
  • Op zoek naar betere behandeling

    Alles op alles in het lab, interview met Sabine Fuchs

    <p><strong>Sabine Fuchs </strong>is kinderarts metabole ziekten en universitair docent in het Wilhelmina Kinderziekenhuis (WKZ) Utrecht. ...
    • Wetenschap
    meer over Op zoek naar betere behandeling

In deze editie

  • Onderzoek naar genetische achtergrond

    “Het verschil maken in de behandeling van stofwisselingsziekten”

    <p>In de hele wereld wordt het steeds duidelijker dat onderlinge verschillen in mensen, door genetische achtergrond, levensstijl en histo...
    • Interview
    meer over Onderzoek naar genetische achtergrond
  • Aya won de Young Impact Award 2020

    Parel

    <p><strong>De 19-jarige Aya heeft de Young Impact-award in de categorie Community gewonnen en ook nog eens de George Maduro prijs! Zij he...
    • Parels
    meer over Aya won de Young Impact Award 2020
  • 'Van de tijd met Myrthe geniet ik'

    CDG- 1a

    <p>Wanneer een kind een stofwisselingsziekte heeft, worden daarmee niet alleen de ouders, maar alle familieleden geraakt. Harry Kuyper (...
    • Parels
    meer over 'Van de tijd met Myrthe geniet ik'
  • Dataverzameling hard nodig

    Hanka Dekker over verbetering van de zorg

    <p>Als je een stofwisselingsziekte hebt, hoe verloopt die ziekte dan? Met welke klachten krijg je te maken? En waar overlijd je precies a...
    • Interview
    meer over Dataverzameling hard nodig
  • De stip aan de horizon

    Genezing

    <p><strong>Hij omschrijft zichzelf als ‘een harde werker en een ambitieuze dokter’. Die ambitie blijkt onder meer uit het feit dat Martij...
    • Interview
    meer over De stip aan de horizon

Alles op alles in het lab, interview met Sabine Fuchs

Op zoek naar betere behandeling

Sabine Fuchs is kinderarts metabole ziekten en universitair docent in het Wilhelmina Kinderziekenhuis (WKZ) Utrecht. Ze studeerde cum laude af aan de Universiteit Utrecht in zowel farmacie als geneeskunde. Haar opleiding kindergeneeskunde combineerde ze met een promotietraject bij de afdeling metabole ziekten, waarbij ze onderzoek deed naar D-serine, een belangrijk aminozuur in de hersenen. Daarna specialiseerde ze zich verder in metabole ziekten, zowel klinisch als wetenschappelijk.

Sabine doet onderzoek in het Hubrecht Instituut, waar ze stamcellen van patiënten opkweekt tot leverorganoïden, oftewel mini-levers. In deze organoïden kan ze het ziektemechanisme van de patiënt onderzoeken en nieuwe behandelingsmogelijkheden ontwikkelen en testen. Maar ze wil de stamcellen ook gebruiken voor transplantatie bij patiënten met metabole en/of genetische ziekten.

Sabine heeft meerdere prestigieuze onderzoekssubsidies toegekend gekregen en kreeg voor haar werk de Elisabeth von Freyburg penning. Ik spreek haar tussen de bedrijven door digitaal, veilig op schermafstand.

Je doet onderzoek om met stamceltransplantatie nieuwe behandelingsmogelijkheden te ontwikkelen. Deze nieuwe technieken zijn op dit moment nog niet toepasbaar in de klinische praktijk. Is dat geen lastige spagaat?

Ja, dat klopt. Ik vind dat er in de afgelopen jaren grote technologische vooruitgang is geboekt. We zijn nu heel goed in het stellen van een genetische diagnose. Dat roept vervolgens de vraag op wat we met zo’n diagnose kunnen doen, vooral qua behandeling. Daar schieten we nog ernstig tekort, dus daar richt ik me het liefst op. Ik doe dat op twee manieren. Allereerst gebruik ik stamcellen van patiënten om miniorgaantjes te maken. In het lab kunnen we daarin nieuwe behandelingen bedenken en testen. Dat gebeurt ook op een patiëntspecifieke manier, dus we kunnen in het lab kijken of iets in het mini-orgaantje van die patiënt werkt en daarmee voorspellen of het ook in de patiënt zelf gaat werken. Ten tweede probeer ik leverstamceltransplantaties te ontwikkelen tot een behandeling voor patiënten. De groep van Hans Clevers en Edward Nieuwenhuis was begonnen met stamceltransplantaties in de dunne darm en dat bleek heel lastig. We dachten dat het in de lever makkelijker zou gaan. Want de lever is een filter in je lichaam waar alles in blijft hangen, dus ook stamcellen – dachten we. In muizen lukte het meteen al een klein beetje maar het blijkt heel moeilijk om dat zodanig te verbeteren dat het naar verwachting ook voor patiënten klinische verbetering geeft. Omdat mensen heel anders zijn dan muizen hebben we ook geprobeerd om honden met een koperstapelingsziekte te genezen met leverstamcellen. Het werkte een beetje, maar ook nog onvoldoende om de stap naar de mens te maken. We denken dat we misschien een andere stamcel moeten hebben. We werken nu met een stamcel die nog zowel galcel als levercel kan worden. Maar recent is er in ons instituut een methode ontwikkeld om de eigen levercel weer terug in kweek te brengen. Deze cellen lijken natuurlijk veel meer op normale levercellen. Bij transplantatie in muizen lijkt dat veel beter te werken. Het lastige is alleen dat het kweken van deze cellen nog veel moeilijker is, dus dat zijn we aan het optimaliseren. Hoewel het veel ingewikkelder is dan we in het begin dachten, zijn we hier volop mee bezig omdat we denken dat we hiermee enorme winst kunnen behalen.

Wat wel heel goed lukt, is het verbeteren van genetische foutjes in de stamcellen van de patiënt. Dat zou betekenen dat we misschien op termijn de stamcellen van de patiënt kunnen afnemen, verbeteren, en daarna die eigen gecorrigeerde stamcellen kunnen teruggeven. Ik denk dat dat de toekomst is. Dus stamceltransplantatie met de eigen, gecorrigeerde stamcellen in plaats van gezonde cellen van iemand anders.

Ik denk dat stamceltransplantatie met de eigen, gecorrigeerde stamcellen de toekomst is.

En hoe is het dan in de klinische praktijk als je ziet dat de mogelijkheden voor behandeling daar nog zo beperkt zijn?

Dat vind ik afschuwelijk. Dat we wel een diagnose kunnen stellen, maar dan niets kunnen betekenen voor de patiënt en gewoon moeten toekijken hoe de ziekte zijn gang gaat. Dan wil ik meer kunnen betekenen. En dat stimuleert me, het maakt dat ik alles op alles wil zetten in het lab. Er kan heel veel, de technologische mogelijkheden zijn geweldig, we hebben een fantastisch science park in Utrecht, we werken in Nederland steeds meer samen dankzij het UMD, en experts zijn wereldwijd makkelijk te benaderen mede dankzij internet. Dat geeft hoop!

Dan de kliniekkant. Hoe ben jij terechtgekomen in de metabole wereld?

Ik heb altijd iets willen doen wat echt van betekenis is. En binnen de geneeskunde vind ik de metabole patiënten een groep waarvoor de zorg nog erg ontoereikend is. Het zijn zeldzame ziekten waar relatief weinig geld en weinig aandacht naartoe gaat, waar het leed enorm is en waar echt nog veel te weinig kan. De ziekten openbaren zich meestal al op jonge leeftijd, zijn vaak heel ernstig en soms zijn er meerdere kinderen in een gezin aangedaan. Maar nu we technisch zoveel handiger worden en de biomedische kennis snel toeneemt, komen er mogelijkheden. Dus ik denk dat dit een groep patiënten is waarvoor we heel veel zouden kunnen betekenen in de toekomst en daar wil ik me graag voor inzetten.

En praktisch gezien: ik heb farmacie en geneeskunde gestudeerd en heb altijd het celmetabolisme en verbeteren van patiëntenzorg, het raakvlak van begrijpen hoe een ziekte werkt en behandelen, interessant gevonden. De biochemische, scheikundige en natuurkundige processen in het lichaam zitten zo mooi in elkaar en we weten nog lang niet alles. Het is soms echt puzzelen om te snappen wat er aan de hand is. En wanneer je daarmee kan bijdragen aan betere zorg voor de patiënten en hun gezinnen vind ik dit het mooiste vak dat er is!

Heb je het gevoel dat er nu wat meer bekendheid is voor metabole ziekten?

Ja, ik vind dat de mediacampagne van Metakids daaraan heeft bijgedragen. Ik hoor de laatste tijd steeds vaker van mensen dat ze nu begrijpen waar ik me mee bezighoud. Ze zien de posters en zeggen dan ‘dat zijn toch jouw ziekten?’. Mensen begrijpen nu dat metabole ziekten ernstig zijn en niet alleen over het spijsverteringskanaal gaan. Dus daar is volgens mij wel iets aan het veranderen.

Maar zo’n poster is verder nog niet heel informatief.

Het blijft lastig voor mensen om zich voor te stellen wat een metabole ziekte is. Het is een groep ziekten die zo verschillend kunnen zijn qua uiting. Individueel zijn ze heel zeldzaam en hebben ze vaak ingewikkelde namen die niemand onthoudt. Het blijft moeilijk om er een algemeen beeld van te krijgen omdat sommige kinderen gewoon naar school gaan en andere kinderen ernstig gehandicapt zijn en jong komen te overlijden. Dat merk ik ook bij artsen in opleiding. Die vinden metabole ziekten en de onderliggende biochemische metabole processen vaak ingewikkeld. Het helpt niet dat je tijdens de opleiding maar een paar patiënten ziet met een metabole ziekte, terwijl je er eigenlijk bij elke patiënt aan kan denken.

Zijn er naast de beperking in de behandeling praktische problemen die je tegenkomt op de poli?

Vaak is de zoektocht naar de diagnose lang. Ouders ervaren dan veel onbegrip; zij voelen allang dat er iets niet klopt, maar dat wordt dan gesust op het consultatiebureau of door de eerste artsen. We hebben voorbeelden in het ziekenhuis dat het 33 bezoeken bij verschillende zorgverleners heeft geduurd totdat er een diagnose wordt gesteld, waarbij we toen eigenlijk te laat waren voor goede behandeling. In Amerika is bekend dat een kind met een zeldzame erfelijke ziekte gemiddeld zeven andere diagnoses krijgt voordat de juiste diagnose wordt gesteld. Dat is natuurlijk heel vervelend, het tijdsverlies, het onbegrip, het gevoel niet gehoord te worden. Ik denk dat de hielprikscreening in dit opzicht een prachtig initiatief is, omdat een aantal ziekten nu heel snel wordt gevonden. Maar er is nog een heel aantal ziekten waarbij de zoektocht lang is en soms zelfs onbeëindigd. Want bij een hele groep kinderen zien we dat er echt iets aan de hand is maar lukt het niet om een diagnose te stellen – even los van de vraag of het dan om een klassieke metabole diagnose gaat of een andere diagnose.

Daarnaast vind ik dat we meer aandacht moeten hebben voor de verdere, niet puur medische begeleiding. Het mobiliseren van hulp, van thuiszorg, van alle regeldingen die bij een chronisch ziek kind horen is een hoop gedoe. Bij sommige gezinnen loopt alle zorg fantastisch. Maar er zijn ook gezinnen waar aan alle touwtjes getrokken moet worden om hulp te krijgen. We hebben een relatief grote groep allochtone patiënten omdat in sommige culturen vaker binnen de familie getrouwd wordt, waarmee de kans op erfelijke ziekten toeneemt. Soms is het dan lastig om de ingewikkelde maatschappelijke wegen in Nederland te vinden, zeker als er sprake is van een taalbarrière. Dat vind ik schrijnend; je krijgt al een diagnose die je niet zou willen en vervolgens moet je strijden voor ondersteuning die je het liefst niet nodig zou hebben. We zouden betere hulp moeten bieden voor de sociale gevolgen van de ziekte; hoe ga je thuis om met een kind met zo’n ernstige ziekte.

We zouden betere hulp moeten bieden voor de sociale gevolgen van de ziekte.

Er wordt natuurlijk ook nog maar op een handvol metabole ziekten gescreend in de hielprik waardoor er in die gevallen snel met behandeling kan worden gestart. Voor heel veel metabole ziekten geldt dat niet.

Dat klopt. De hielprikscreening is bedoeld om ziekten op te sporen die je vroeg kunt en moet behandelen om schade te voorkomen. En dat is niet zo simpel als het lijkt. Zo is MMA bijvoorbeeld net toegevoegd aan de hielprikscreening. De patiënten die we tot nu toe hiermee opgespoord hebben, bleken allemaal niet de genetische ziekte MMA te hebben. Ze hebben dan een gebrek aan vitamine B12 gehad. Dat is misschien ook wel belangrijk om te weten; het kan betekenen dat de moeder te weinig vitamine B12 heeft. Maar wat we er precies mee moeten, weten we nog niet. En we hebben voor de betreffende gezinnen wel enorme onrust gecreëerd in de eerste maanden van het leven. Ook als we wel echte ziekten opsporen, vinden we ze door de screening, niet omdat de patiënt klachten heeft. We zien nu dat sommige patiënten die we opsporen ook helemaal geen klachten krijgen; die hadden vroeger waarschijnlijk nooit geweten dat ze een milde variant van deze ziekte hebben en misschien is dat wel fijner. Dus hoewel de hielprikscreening enorm veel winst oplevert voor ernstige behandelbare ziekten, zitten er wel haken en ogen aan. Ik denk dat het goed is de hielprikscreening te beperken tot die ziekten waarvan het belangrijk is dat we ze vroeg en goed kunnen behandelen. Er zijn echt ook ziekten waarvan je je kunt afvragen of je dat vanaf de geboorte wilt weten.

Het is goed om de hielprikscreening te beperken tot die ziekten waarvan het belangrijk is dat we ze vroeg en goed kunnen behandelen.

Welke ziekten zie jij op de poli?

Ik zie in principe patiënten met alle verschillende metabole ziekten op de poli. Ik heb specifieke interesse in de ziekten waar levertransplantatie op een gegeven moment een behandeling zou kunnen zijn. Dus alle metabole ziekten waarbij de lever een belangrijke rol speelt zoals MMA, PA, ureumcyclusdefecten, glycogeenstapelingsziekten, maar ook genetische leverziekten die we niet altijd onder de stofwisselingsziekten scharen, zoals PFIC (Progressieve Familiaire Intrahepatische Cholestase) bijvoorbeeld. Verder neem ik geleidelijk de zorg voor patiënten met vetzuuroxidatiedefecten over van mijn collega Gepke Visser. Deze groep patiënten vervolgen we sinds de invoering in de hielprikscreening samen met onze collega’s in Amsterdam. En ik zie patiënten die problemen hebben met de eiwittranslatie zoals LARS (leucyl-tRNA synthetase) en IARS (isoleucyl-tRNA synthetase). Deze patiënten missen een enzym dat nodig is om een specifiek aminozuur (een bouwsteen van eiwit), in deze gevallen leucine of isoleucine, te koppelen aan het bijbehorende tRNA (transport RNA, zorgt voor de aanvoer van de bouwstenen). Als dat niet lukt, kun je geen leucine of isoleucine inbouwen in je eiwitten. Ik vermoed dat veel van deze ziekten een gemeenschappelijk onderliggend mechanisme hebben en dat je ze op eenzelfde manier zou kunnen benaderen. We hebben nu samen met collega’s in het Amsterdam UMC een patiënt behandeld met isoleucine en extra eiwit en dat lijkt een gunstig effect te hebben. Voor deze groep ziekten willen we graag een zorgpad schrijven om een gestandaardiseerde aanpak voor te stellen.

Zoveel verschillende ziekten en zoveel verschillende behandelingen. Zijn er ook overeenkomsten? En als die er zijn, kan dat helpen bij de behandeling?

Bij een heleboel ziekten zijn de mechanismen vergelijkbaar. Het gaat om een eiwit, een enzym dat het niet goed doet. Soms komt dat omdat dat enzym niet goed gevouwen wordt, of omdat het enzym te vroeg wordt afgebroken, of omdat er een genetisch foutje is waarop je blijft haperen en waar je eigenlijk overheen wilt lezen. Er zijn geneesmiddelen die kunnen helpen met de eiwitvouwing, die enzymafbraak tegengaan en die door genetische foutjes heen kunnen lezen. Deze zijn (deels) al in gebruik voor cystische fibrose. En ik denk dat dit soort geneesmiddelen ook bij een aantal metabole ziekten zou moeten kunnen werken. Dat zijn we nu aan het testen in die ‘minilevertjes’ van patiënten. En leverstamceltransplantatie is ook zo’n soort ‘algemene behandeling’. Je geeft cellen die het ontbrekende enzym wel kunnen maken. Op al dat soort ontwikkelingen hebben we onze hoop gevestigd.

Petra Hollak